Выбор анестезии в лапароскопической хирургии кошек и собак
Выбор анестезии в лапароскопической хирургии кошек и собак
Н.А. Баранова, ветеринарный врач-анестезиолог, А.В. Чернов, к.в.н., ветеринарный врач-эндоскопист, ветеринарные клиники «Эндовет», г. Курган
Лапароскопия представляет собой совершенно новый и высокоточный метод диагностики и лечения патологии органов брюшной полости, и на сегодняшний день эндоскопическая хирургия у кошек и собак в России является инновационной. Несмотря на сравнительную новизну малотравматических хирургических вмешательств в нашей стране, в хирургии у мелких домашних животных в США и странах Европы они являются стандартом диагностики и лечения при многих показаниях (овариогистерэктомия сук, эндохирургия крипторхов, прицельная биопсия органов брюшной полости, адреналэктомия, резекция печени, селезенки, кишечника и т. п.). Это достигнуто благодаря таким преимуществам эндоскопических операций, как минимализация операционной травмы и послеоперационной боли, достоверность визуализации полостей, высокотехнологичные методы оперирования, снижение количества послеоперационных осложнений.
В данной статье авторами проанализирован собственный опыт анестезиологического пособия, полученный при лапароскопиях у кошек и собак, а также опыт коллег, опубликованный в литературных источниках.
Наркоз при лапароскопических вмешательствах (ЛВ) принципиален так же, как и при лапаротомиях. В плане хирургической агрессии ЛВ малотравматичны, но по проявлению рефлекторных реакций и последствий пневмоперитонеума небезопасны:
• в результате перитонеальной инсуффляции снижается венозный приток по полой вене с последующим уменьшением сердечного выброса на 20-30%;
• артериальное давление (АД) остается стабильным из-за одновременного увеличения общего периферического сопротивления (ОПС), что объясняется сдавлением сосудов брюшной полости, повышением уровней антидиуретического гормона и норадреналина в плазме. Если гипертензия развивается во время операции, то это свидетельствует о слабом контроле ОПС и недостаточной глубине наркоза.
Во время наложения пневмоперитонеума происходят изменения гемодинамики. Профилактическая преднагрузка нецелесообразна, т. к. может оказаться избыточной на момент пробуждения. Логично применение умеренного положения Тренделенбурга. До стабилизации давления в брюшной полости изменение положения на обратное не показано. С целью адаптации гемодинамики желательно пневмоперитонеум создавать постепенно.
Обеспечение жизненно важных функций
Наиболее часто развивается гиперкапния, которая обусловлена всасыванием углекислого газа при экстраперитонеальном поступлении. Его всасывание из брюшной полости минимально и не увеличивается при достижении давления, необходимого для операции. Однако гиперкапния может быть обусловлена увеличением «мертвого» пространства вентиляции при росте внутрибрюшного давления. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений менее характерно для положения Фовлера (краниальный подъем).
Существует ряд осложнений при лапароскопии, которые можно предупредить, зная их особенности.
Газовая эмболия — наиболее опасное осложнение при ЛВ. В собственной практике для инсуффляции применяется углекислый газ. В литературе сообщается об использовании в эндохирургии воздуха, кислорода, гелия (последний непригоден, поскольку вызывает выраженную гиперкапнию). Для создания пневмоперитонеума нежелательно применять при лапароскопиях воздух и кислород из-за возможности окисления и частого попадания под кожу углекислого газа. Кроме того, применение кислорода исключает возможность работы с электроножом в брюшной полости из-за опасности возгорания.
Газ при ЛВ проникает в кровоток при пункции крупного сосуда иглой Вереша, предназначенной для создания пневмоперитонеума. Способствовать газовой эмболии может гиповолемия, при которой венозное давление по сравнению с атмосферным часто бывает отрицательным, поэтому при малом венозном возврате в правое предсердие последнее присасывает кровь из вен.
В аспекте эндохирургии прежде всего важна информация о характере газов вообще и их растворимости в крови в частности. Специалист в области эндохирургии должен знать, что если в кровоток попал эмбол воздуха объемом 1 мл, но животное находится в условиях анестезии закисью азота, то в воздушный пузырек, не содержащий закиси азота, начнется ее диффузия (согласно закону Генри, парциальные давления соприкасающихся газов выравниваются) и объем эмбола увеличится в 3-4 раза. Если больной находится под внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью (80% кислорода), то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объем эмбола уменьшится, т. к. азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови связана гемоглобином, поэтому кислород не будет диффундировать в пузырек взамен азота.
Клинические признаки газовой эмболии: внезапная гипотензия, цианоз слизистых оболочек, сердечная аритмия, гипоксия, расширение комплекса QRS на электрокардиограмме, возможен отек легких. Если в кровеносное русло попал значительный объем газа, то он блокирует кровоток в правых отделах сердца, что приводит к гибели животного.
Лечение заключается в немедленном проведении следующих мероприятий:
• десуффляции;
• проведении ИВЛ чистым кислородом (рис. 1);
• пункции яремной вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек;
• аспирации газа вместе с кровью (для восполнения кровопотери аспирируемую после дегазации кровь можно реинфузировать);
• при появлении асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией правых отделов сердца для более эффективного удаления газа из его полостей.
Пневмоторакс возникает при попадании инсуффлируемого газа в плевральную полость в результате повреждения диафрагмы (травматического или ятрогенного), наличии больших диафрагмальных грыж, разрыве кист или булл легкого при форсированном вдохе. Пневмоторакс проявляется внезапным увеличением вентиляционного сопротивления и сосудистой недостаточностью. При этом показано немедленное дренирование плевральной полости для расправления легкого и ликвидации напряженного пневмоторакса.
Пневмомедиастинум может развиться при инсуффляции газа в предбрюшинное или забрюшинное пространство. Проявляется возникновением подкожной эмфиземы на шее. Редко сопровождается опасными для жизни нарушениями функции сердца и легких.
Брадикардия, аритмия, асистолия развиваются в результате повышения тонуса блуждающего нерва вследствие пневмоперитонеума, когда давление в брюшной полости превышает 20 мм рт.ст.
Гемокоагуляционные расстройства возникают в результате повышения внутрибрюшного давления, приводят к компрессии полой вены, ограничивают венозный возврат из нижних конечностей. Давление в бедренной вене обычно соответствует внутриабдоминальному давлению. Поэтому при наложении пневмоперитониума происходит депонирование крови в тазовых конечностях.
Неменьшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция.
Пациентам с застойной сердечной недостаточностью проведение хирургических мероприятий, и в частности лапароскопических, противопоказано из-за риска развития гиповолемии, внутричерепной гипертензии (велик риск послеоперационного отека мозга).
Таким образом, для достижения адекватной анестезии необходима последовательность действий.
Алгоритм проведения общей анестезии
Любое анестезиологическое пособие начинается с премедикации, которую можно подразделить на лечебную и профилактическую.
Цель лечебной премедикации — назначение медикаментозных средств для коррекции сопутствующей патологии за несколько суток до операции. Профилактическая премедикация проводится парентерально при плановых операциях и за 40-60 минут до транспортировки больного в операционную. Включает применение м-холинолитика (чаще всего атропина в дозировке 0,01-0,015 мг/кг, гликопиролата — 0,005-0,01 мг/кг, димедрола — 0,15 мг/кг или другого антигистаминного препарата). При срочных операциях, когда недостаточно времени для проведения премедикации за 40 минут, допускается введение перечисленных препаратов внутривенно на операционном столе.
Следующий компонент пособия — седация. Это поверхностный сон, на протяжении которого животное способно самостоятельно дышать, при этом всегда есть возможность быстро его разбудить. С этой целью удобно применять домитор (для собак — 10-25 мкг/кг, для кошек — 50-100 мкг/кг). Для снятия его действия
назначается антиседан: собакам — в дозе, равной дозе введенного домитора, кошкам — 50% от его объема.
Следующий этап индукции — вводный наркоз. В собственной практике авторы используют 1% пропофол в дозировке 3-4 мг/кг. Преимущество его в том, что при
внутривенном введении состояние наркоза наступает примерно в течение 30 с., без выраженных признаков возбуждения. Восстановление функций после прекращения действия пропофола происходит быстро. Для поддержания наркоза на фоне постоянной инфузии в сочетании с регионарной анестезией дозировка
составляет 10-15 мг/кг/час (анальгезия отсутствует). Гипорефлексия достигается достаточной глубиной вводного наркоза. В торможении соматических и вегетативных рефлексов участвуют и м-холинолитики.
Ноцицептивная импульсация блокируется опиоидными анальгетиками. До оперативного вмешательства авторы применяют 1% буторфанол (в/м, 0,2 мг/кг). Во время операции его вводят дополнительно (в/в, 0,06-0,18 мг/кг).
Полноправный компонент управляемой общей анестезии — регуляция кровообращения. Правильное достижение предыдущих компонентов способствует обеспечению стабильной гемодинамики, однако при выполнении ЛВ есть несколько факторов (пневмоперитонеум и др.), патогенез которых анестезиолог должен предупредить.
При проведении общей анестезии желательно применение препаратов с наименьшими кардиодепрессорным эффектом и с возможностью воздействия на ОПС, например изофлуран (каротидный барорефлекс частично сохраняется, поэтому увеличение частоты сердечных сокращений позволяет поддерживать сердечный выброс неизмененным). Для поддержания анестезии применяют 0,6-1,5 об.% в смеси с кислородом при использовании аппарата ИВЛ.
При кратковременных Л В (15-40 минут) из-за опасности совместного влияния симпатического блока и пневмоперитонеума на венозный возврат анестезиологическое пособие может выполняться с использованием эпидуральной анестезии (ЭА) при спонтанном дыхании с подачей кислорода через маску наркозного аппарата. Во всех случаях необходимо достижение у пациентов поверхностного сна или полного выключения сознания применением 1% пропофола в режиме постоянной внутривенной инфузии в дозировке 2-8 мг/ кг/час. При этом ЭА обеспечивает гипорефлексию и анальгезию.
Немаловажное значение имеет пробуждение, которое должно быть постепенным. Деинсуффляция углекислого газа из брюшной полости ведет к увеличению венозного возврата на фоне сохраненного повышения ОПС, что может привести к повышению АД. Во время операции вдувается большой объем холодного газа, поэтому дополнительным воздействием на гемодинамику может стать гипотермия при пробуждении. Не следует спешить с прекращением ИВЛ и экстубацией. Они должны соответствовать степени регресса нейромышечного блока, стабилизации гемодинамики и спонтанной вентиляции, отсутствию гипотермии.
Во время всех лапароскопических операций анестезиологическое пособие должно сопровождаться мониторингом ЭКГ, неинвазивного АД, сатурации, содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), наблюдением за пиковым давлением в дыхательных путях (Ppeak).
Замедленное пробуждение возможно при интраоперационной гиперкапнии, что требует обязательного использования капнографа при ЛВ.
Обезболивание после ЛВ
Боль значительно ослабевает после полного всасывания углекислого газа. Присутствие закиси азота в брюшной полости может удлинять этот период. Причина боли — развитие местного ацидоза за счет образования угольной кислоты из карбонатиона и воды и натяжение печеночно-диафрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы.
Для послеоперационной анальгезии необходимо удаление как можно большего количества углекислого газа. Возможно орошение брюшной полости растворами кристаллоидов и распыление местных анестетиков. Наиболее распространенный способ — системное применение анальгетиков. Применение НПВС обусловлено патогенетически.
Выводы
Анализ собственного опыта, литературных источников и патофизиологических особенностей ЛВ позволяет рекомендовать для эндохирургии анестезиологическое обеспечение в виде внутривенной общей многокомпонентной и эпидуральной анестезии.
Несмотря на имеющиеся ограничения в использовании препаратов и части аппаратуры, лапароскопическая хирургия имеет широкий спектр показаний для применения в практике ветеринарного врача мелких домашних животных.
разрешение на публикацию получено у гл. редактора журнала
Соловьевой Анны Юрьевны
у директора ООО "Интеграл"
Поспелова Олега Владимировича
копирование запрещено
Стерилизация собак и кошек
Удаление зубного камня у животных
Эндоскопическая биопсия печени у собак
Исследования патологии желудка, печени и селезенки у собак
Возможности эхографической диагностики холангиопатий у собак и кошек