Этиология. Теория грыжеобразования у хондродистрофических пород.

Итак, попытаемся ответить на возникшие выше вопросы. Вначале скажем, что для каждой ткани животного организма характерна уникальная экспрессия специфических генов. Экспрессия генов — это процесс, в ходе которого наследственная информация от гена (последовательности нуклеотидов ДНК) преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок. Следовательно, у каждого индивидуума биохимические процессы в организме, включая  межпозвонковые диски и в частности пульпозное ядро и фиброзное кольцо, строго специфичны (Eric Steck at all. 2005). Отсюда следует, что ранняя метаплазия пульпозного ядра у ГХП пород собак, обусловлена экспрессией генов, кодирующих клеточный, а, следовательно, и биохимический состав конкретно пульпозного ядра. Однако, несмотря на раннюю метаплазию пульпозного ядра у хондродистрофических пород собак, только у 25% собак породы такса (самых многочисленных пациентов с грыжами МПД) возникают грыжи. Добавляем новый термин: фактор грыжеобразования. Фактор грыжеобразования – генетически экспрессированные изменения клеток и межклеточного вещества пульпозного ядра МПД,  приводящие к его дегенерации по типу некроза с образованием большого количества (объема) детрита. На мой взгляд, пролапсы дисков у хондродистрофических пород собак в большинстве случаев вызваны фактором грыжеобразования. Попробуем проследить всю цепочку причинно-следственных связей:
•    генетическая экспрессия фактора грыжеобразования (биохимические изменения клеток и межклеточного вещества пульпозного ядра). При этом у отдельной особи фактор грыжеобразования может проявляться в нескольких, либо одном МПД (См. фото 7а и 7б) ;
•    некротические изменения пульпозного ядра с образованием большого количества детрита (данный процесс происходит с увеличением объема и, как следствие, давления внутри диска). Увеличение объема дегенерированных (некротизированных) тканей пульпозного ядра и, как следствие, давления внутри диска является основной причиной грыж дисков у хондродистрофических пород собак;
•    поскольку межпозвонковый диск является замкнутой гидростатической системой, то избыточное давление детрита  и остатков пульпозного ядра, вызывают ускоренную дегенерацию фиброзного кольца;
•    процесс дегенерации прогрессирует – возникают трещины фиброзного кольца  и в самом тонком месте происходит его разрыв (это объясняет процесс грыжеобразования у собак в возрасте до 1-3 лет (раннем возрасте), а также в  покое, т.е. во сне, ночью, при незначительных нагрузках). Кроме этого, можно также объяснить увеличение количества случаев грыж дисков у хондродистрофических пород в определенные сезоны (весна, зима, осень), связанные с резкими перепадами (снижениями) атмосферного давления. При резком снижении атмосферного давления происходит синдром декомпрессии. Снижение барометрического давления сопровождается расширением газов, растворенных в жидких средах организма и анатомических полостях (закон Бойля — Мариотта) (М. Стромберг А. Г., Семченко Д. П. Физическая химия: Учеб.для хим. спец. вузов). Из-за повышения разницы между внутренним и внешним давлением (изменением градиентом давления) увеличивается вероятность разрыва фиброзного кольца.);
•    выпадение большого объема детрита  в СМ канал с компрессией СМ (при этом детрит, как правило, не имеет никакой анатомической связи с диском, поскольку является мертвым органическим веществом, образованным продуктами распада клеток и межклеточного вещества пульпозного ядра);
•    неврологическая симптоматика, от боли до параплегии с миеломаляцией.

Я думаю, что в недалеком будущем генетическую и биохимическую составляющую фактора грыжеобразования (аминокислота, белок и пр.) откроют и мы будем иметь возможность генетически корректировать данную патологию, исключив из процесса разведения собак с  данным пороком развития, будем сталкиваться лишь со спорадическими случаями данной патологии, возникающей в процессе эволюционных мутаций.

Классификация грыж МПД.
По данной теме написано очень много материала в различных монографиях и научных работах, однако считаю, что основные положения необходимо перечислить.

1. По характеру дегенеративного процесса, и как следствие, по патогенезу грыжеобразования и проявлению клинических признаков, выделено 3 типа грыж межпозвонковых дисков (Hansen, 1952.):
•    Тип 1:  характеризуется разрывом фиброзного кольца и выпадением (пролапсом) детрита в спинномозговой канал. Повторюсь, что детрит, как правило, не имеет никакой связи с элементами диска. Этот тип грыж МПД встречается у хондродистрофических пород (см. выше) и проявляется остро (1-5 дн.), животные с данным типом грыж зачастую нуждаются в хирургическом лечении; 
•    Тип 2: связан с возрастной дегенерацией элементов диска. Данный тип грыж МПД патогенетически характеризуется в большинстве случаев постепенным выпячиванием в спинномозговой канал дегенерированного фиброзного кольца, иногда с  экструдированными (выдавленными) элементами пульпозного ядра через трещины фиброзного кольца. Однако материал, выпавший в спинномозговой канал имеет тесную связь с диском. Этот тип грыж МПД встречается (в большинстве случаев) у нехондродистрофических пород (см. выше) и проявляется хронически с постепенным нарастанием неврологического дефицита (атаксии конечностей). Проявление данного типа грыж  у животных в большинстве случаев успешно может лечиться консервативно; 
•    Тип 3: встречается довольно редко у ГХП и неГХП пород (в большинстве случаев): борзых, ротвейлеров, доберманов и др. Как правило,  во время нагрузки (бег, прыжки) происходит разрыв фиброзного кольца и пульпозное ядро или его элементы выстреливаются в спинномозговой канал с огромной скоростью, вызывая сильную контузию, либо аксональный разрыв спинного мозга. Сразу или через короткий промежуток времени у собаки проявляется неврологический дефицит разной степени, вплоть до параплегии (5 степень неврологических расстройств). Прогноз при этом типе грыж часто неблагоприятный.

2. По распределению (распространению) вещества грыжи в эпидуральном пространстве (B. Funkquist, 1962г.):
•    Тип 1 – грыжа в только над дисковым пространством;
•    Тип 2 – грыжа вдоль тел смежных позвонков;
•    Тип 3 – грыжа вдоль тел смежных и еще одного или нескольких позвонков.
Актуальность данной классификации утеряна в связи с развитием диагностического оборудования - КТ и МРТ, позволяющего визуализировать распространение секвестра краниально и каудально.

3.  По анатомо-морфологическому строению грыж МПД (Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2006.)
•    протрузия диска — смещение в сторону позво¬ночного канала пульпозного ядра и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного коль¬ца межпозвонкового диска без нарушения цело¬стности последнего;
•    экструзия — выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца и дегенерированного пульпозного ядра;
•    пролапс — выпадение в позвоночный канал че¬рез дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра, сохраняю¬щих связь с диском;
•    секвестрация — смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.
Сразу отмечу, что данная классификация отражает анатомо-морфологические варианты  грыж. По моему мнению в ветеринарной медицине по клинико-диагностической картине (КТ и МРТ изображения) можно выделить два типа грыж: протрузия (протрузия с экструзией или без экструзии) и пролапс (пролапс с секвестрацией или без секвестрации).

Рис. № 8. Морфологические варианты грыж межпозвонковых дисков.

Фото № 8 б. Среднесагиттальная томограмма грудопоясничного отдела позвоночника собаки породы такса (6,5 лет) с секвестрированным пролапсом диска грудного отдела (Т10-Т11) (мягкотканое окно). Секвестр мигрировал до ? тела Т9 краниально и ? тела Т11 каудально (стрелки внизу).

Фото № 8 в. Среднесагиттальная томограмма грудопоясничного отдела позвоночника собаки породы французский бульдог возраста 5,5 лет (мягкотканое окно) с секвестрированным пролапсом диска грудопоясничного отдела Т13-L1 (черная стрелка) и значительной (выраженной) протрузией с наличием кальцификатов диска L7-S1- (черная пунктирная стрелка). Секвестр  (Т13-L1) мигрировал до диска Т9-Т10 краниально и до диска L2-L3 каудально (тонкие черные пунктирные стрелки), кроме этого наблюдается наличие элементов секвестра с кровью в вентральных и дорсальных отделах СМ канала.  У данной собаки парапарез с неврологическим дефицитом 4 степени (см. ниже) и нейрогенное нарушение мочеиспускания ( в данном случае - супрануклеарное поражение СМ). Пролапс с секвестрацией T13-L1 (Hansen 1) клинически проявился сразу же после прогулки визгом животного и наступившей вслед за этим атаксии и прогрессирующего пареза (до 4 степени) в течение суток. Тяжелые неврологические нарушения, вызванные грыжей T13-L1 вполне закономерны. Визуально в среднесагиттальной проекции она не вызывает выраженной компрессии СМ, однако ее локализация в просвете СМ канала в аксиальной проекции все объясняет (см.фото 8г).  Протрузия диска L7-S1 (Hansen 2), в данном случае, никакого клинического значения не имеет.

Фото № 8 г. Аксиальная томограмма этой же собаки на уровне Т13-L1. Данный тип пролапса с секвестрацией встречается относительно редко (до 10% случаев). По локализации в просвете СМ канала (см. ниже) данная грыжа является опоясывающей, т.е по окружности словно пояс она охватывает СМ с оболочками, что приводит к его     компрессии и, как следствие нарушения ликворо- и гематодинамики в данном сегменте, что в свою очередь приводит к потере основной функции - проведению нервных импульсов. Немаловажный фактор - в процессе инволюции данного типа грыж наблюдается дальнейшее сдавливание СМ за счет выпадения фибрина и конгломерации секвестра, что приводит к инвалидности или миеломаляции. При патологоанатомическом вскрытии животных с данным типом грыж мы наблюдаем синдром "песочных часов".   На КТ изображении черными стрелками обозначены элементы секвестра плотностью 100 HV (смесь крови с элементами пульпозного ядра), расположенные вокруг СМ. Плотность СМ в проекции секвестра от 41 до52 HV, что говорит о наличии геморрагий внутри оболочек и вещества.

6. По локализации в просвете позвоночного канала относительно МПД:
•    медиальные (медианные) -  грыжи, расположенные  по среднесагиттальной линии МПД;
•    парамедиальные (парамедианные) – грыжи, расположенные вблизи от среднесагиттальной линии МПД;
•    латеральные грыжи (билатеральные, леволатеральные,  праволатеральные, фораминальные, экстрафораминальные) – грыжи, расположенные сбоку от среднесагиттальной  линии;
•    опоясывающие грыжи - грыжи, кольцом охватывающие СМ с оболочками (фото № 8 г).

Однако, данная классификация объективна для людей и животных с широким СМ каналом, поскольку в данном случае  размер имеет значение. Грыжи по Хансен 1 типа у хондродистрофических пород собак, в большинстве случаев, сравнительно огромные, и , как уже говорилось характеризуются выпадением в СМ канал большого количества детрита. Мне кажется, что если бы в гуманитарной медицине нейрохирург столкнулся бы с количеством детрита перекрывающим СМ канал на 1/2 и более, то был бы в легком недоумении. Но для унификации типов локализации  грыж в СМ канале используем данную классификацию. Несомненно, что клинические проявления при различных типах грыж или протрузий межпозвонковых дисков могут не коррелироваться с радиологической характеристикой. Так срединная (медиальная), по данным радиологических методов обследования, грыжа межпозвонкового диска часто проявляет себя клинически как латеральная или парамедианная или даже может быть случайной находкой.

7. Зонально-секторальная локализация грыж в просвете позвоночного канала:
желательно использовать зонально-секторальную классификацию распределения грыжи и ее элементов в просвете СМ канала, которая более объективно отражает ее локализацию и объем. Эта классификация грыжи межпозвонкового диска представляется наиболее удобной для оперирующего нейрохирурга. Она позволяет выбрать адекватный хирургический доступ.
Для этого позвоночный канал делится на 12 секторов, соответствующих секторам часового циферблата и в зависимости от локализации грыжи обозначаем ее границы.

Фото № 8 д. Аксиальная томограмма (мягкотканное окно) собаки породы родезийский  риджбек на уровне L1-L2. Плотность спинного мозга в норме (35HV). Спинномозговой канал разделен на сектора, которые дадут возможность более детально описать распределение грыж в просвете СМ канала.

 

Фото № 8 е. Аксиальная томограмма (мягкотканное окно) позвоночника собаки породы русский спаниель возраста 7 лет на уровне L2-L3. Анамнез болезни (Anamnesis morbi): внезапно возникший парапарез с неврологическим дефицитом 3 степени, переходящий в 4 степень. После 7 дневного курса симптоматической терапии переходящий в 3 степень. На момент обследования прошло около 10 суток с момента грыжеобразования это видно по четким и сглаженным контурам грыжи и примерно одинаковой плотности грыжи, т.е произошла инволюционная конгломерация последней. Отчетливо виден леволатеральный секвестрированный пролапс диска L2-L3 с заполнением фораминального пространства унилатерально и выраженной компрессией спинного мозга и корешка. Грыжа расположена на 18 и 23 часа и вызывает стеноз просвета СМ канала от 1/3 до 1/2. Данная грыжа имеет плотность в проекции диска 157-180 HV, и следовательно, в процессе инволюции ее размер (объем) останется практически без изменений. Поэтому консервативная терапия в данном клиническом случае не приведет к полному выздоровлению ( у данного животного останется неврологический дефицит 2-3 степени и болевой синдром).   В данном случае оперативная декомпрессия - оптимальная процедура. Данное животное было успешно прооперировано, реабилитация прошла успешно. У собаки практически отсутствует неврологический дефицит.

 

8. Классификация по объему заполнения (стенозирования) просвета позвоночного канала веществом  грыжи  и секвестра в аксиальной (среднесаггитальной) проекции, т. е. вторичный стеноз СМ канала:
•    стенозирование СМ канала на 1/4  и менее - как правило, необходимости   в оперативном вмешательстве нет, кроме случаев:
- с  опоясывающими грыжами,
- грыжами плотностью выше 100 HV,заполняющими фораминальное пространства и компримирующими корешки (остается болевой синдром),
- грыжами по Хансену 3 типа с нарастанием неврологического дефицита, при которых необходимы экстренная декомпрессия, дуротомия (вскрытие ТМО) и пр.
В большинстве случаев происходит самоизлечение на фоне консервативной терапии за счет инволюции грыжи и секвестра. Массаж и умеренный моцион (в т.ч. бассейн) я считаю первостепенными реабилитационными мероприятиями. Дополнительные физиотерапевтические мероприятия: иглотерапия, лазеротерапия, ВЧ и НЧ терапия и пр. возможно ускорят процесс выздоровления (реабилитации);
•    стенозирование СМ канала на 1/4 - 1/3 -  существует необходимость в оперативном вмешательстве в 50% случаев (в зависимости от степени неврологических симптомов, их нарастания и др. факторов (См.выше));
•    стенозирование СМ канала на 1/3-1/2 - в 90% - 100% случаев необходима декомпрессия СМ канала;
•    стенозирование СМ канала на 1/2 и более - в 100% случаев необходима декомпрессия СМ канала.

Фото № 8 ж. Аксиальная томограмма (мягкотканное окно) позвоночника собаки породы такса возраста 6,5 лет на уровне Т10-Т11. Данная томограмма выполнена в режиме SPINE (позвоночный столб) и позволяет видеть аксиальные срезы (основное окно) по уровням обозначенным на верхней вставке (INSET), выполненной в сагиттальной проекции. Анамнез болезни: внезапно возникший парапарез с неврологическим расстройством 3 степени, переходящий в 4 степень в течение суток на фоне гормональной терапии. После консультации владельцами принято решение о КТ обследовании. На данной томограмме мы видим свежую (до 5 суток) секвестрированную грыжу Т10-Т11 на уровне середины тела Т10. Обследование проводилось примерно через сутки после образования грыжи и возникновения симптомокомплекса (синдрома) грыжеобразования (См. ниже). Это видно по нечетким и сглаженным контурам грыжи, а также различным денситометрическим показателям грыжи на разных уровнях СМ канала. Отчетливо виден билатеральный секвестрированный пролапс диска Т10-Т11 с преимущественной локализацией справа и выраженной компрессией спинного мозга. Грыжа расположена на 13 и 21 часа и вызывает стеноз просвета СМ канала более 3/4. Данная грыжа имеет плотность в проекции диска 60-110 HV (наличие свежей крови с элементами детрита).   В данном случае оперативная декомпрессия - оптимальная процедура. Это животное после обследования было успешно прооперировано, двигательные  функции восстановились примерно на 90% после 2 недельной постоперационной реабилитации.

 

Фото № 8 з. Аксиальная томограмма (мягкотканное окно) позвоночника этой же собаки  на уровне МПД Т10-Т11.

 

9. Классификация по денситометрическим (плотностным) показателям грыж, отражающим время, прошедшее с момента ее возникновения до момента обследования:
1.    Свежие грыжи  - период времени их существования до 10 суток. Они характеризуются размытыми контурами на томограммах и различающимися денситометрическими показателями на разных уровнях. Кроме этого, при наличии секвестра, мы видим наличие свежей крови (плотностью 45-70 HV) в эпидуральном пространстве и в фораминальных пространствах СМ канала (См. фото 8к, 8л.);
2.    Застарелые грыжи - период их существования более 10 суток.  Они характеризуются четкими округлыми контурами с однородными (разница не более 30 HV) денситометрическими показателями. (См. фото 8л).  
 
Фото № 8 к. Среднесагиттальная томограмма шейного отдела позвоночника собаки породы такса возраста 10 лет (мягкотканое окно) с пролапсом диска С2-С3 (Hansen 1). Визуализируется наличие крови в вентральных отделах СМ канала в проекции дисков С2-С4 (стрелки). Анамнез болезни (аnamnesis morbi): у данной собаки неврологический синдром 1-2 степени, характеризующийся выраженной цервикалгией, скованными движениями шеи и ее вынужденным наклонным положением, шаткой походкой. Пролапс (Hansen 1) клинически проявился в течение суток. Обследование проводилось спустя 9 дней после возникновения грыжи. Стеноз СМ канала около 1/2 просвета.

 

Фото № 8 л. Аксиальная томограмма этой же собаки на уровне фораминальных пространств. Пролапс диска С2-С3 билатеральный с преимущественной локализацией слева на 16 и 21 час. Стеноз СМ канала около 1/2. Грыжа свежая, поскольку визуализируется участки с разницей плотности в 50-100 HV.

 

Фото № 8 м. Аксиальная томограмма собаки породы такса возраста 5 лет. Анамнез болезни: около 18- 20 дней назад возникли выраженные болевые ощущения с нарастанием неврологического синдрома компрессии СМ до 3 степени. После проведения консервативной терапии в течение 14 дней сохранились: неврологический  синдром 1-2 степени, с очень выраженными болевыми ощущениями, гипертонус и гиперестезия мышц брюшной стенки с вынужденным кифозом в грудопоясничном отделе. Пролапс диска парамедиальный билатеральный с преимущественной локализацией слева на 16 и 20 час, Стеноз СМ канала более 1/2. Грыжа застарелая, поскольку визуализируется четкие округлые границы и примерно одинаковая плотность вещества. Данная собака была успешно прооперирована, реабилитация прошла успешно, восстановление нормального неврологического статуса на 90% - осталась незначительная атаксия задних конечностей. Болевого синдрома не наблюдалось, гипертонус и гиперестезия мышц брюшной стенки исчезли на 3 сутки после декомпрессии СМ.

 

10. Классификация грыж по высоте и ширине и длине в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях соответственно, относительно размеров СМ канала:

Здесь указывается высота (h), ширина (b) и длина (l) грыжи в миллиметрах. Необходимо (желательно) при этом указывать высоту и ширину СМ канала.

 

Борзенко  Е.В. Кандидат ветеринарных наук,
ветеринарный  врач Красногвардейской УВЛ  ЮАО г. Москвы.
Материал предоставлен автором. Частичное или полное копирование запрещено.